Δημόσια και Ιδιωτική ασφάλιση υγείας στην Ελλάδα.

Η ιδιωτική ασφάλιση, και κυρίως η ιδιωτική ασφάλιση υγείας, είναι ένας όρος που όλο και περισσότερο εισχωρεί στην καθημερινότητά μας. Αποτελεί, όλο και συχνότερα, θέμα συζήτησης τόσο σε προσωπικούς όσο δημόσιους διαλόγους. Προτού γίνει, όμως, αναφορά στην ιδιωτική ασφάλιση υγείας, είναι απαραίτητο να επικεντρωθούμε στη δημόσια υγεία, στις παροχές αλλά και στα αδύναμα σημεία της, μετά τις τελευταίες τροποποιήσεις.
Δημόσια Ασφάλισης Υγείας στην Ελλάδα
Την 1η Ιανουαρίου του 2017 δημιουργήθηκε ο Ενιαίος Φορέας Κοινωνικής Ασφάλισης (Ε.Φ.Κ.Α.). Σε αυτόν εντάχθηκαν 9 ασφαλιστικοί φορείς, 4,2 εκατομμύρια ασφαλισμένοι, δηλαδή, και 2,6 εκατομμύρια συνταξιούχοι. Μέσω του Ε.Φ.Κ.Α., όλες οι υπηρεσίες και οι κανονισμοί θα είναι ενοποιημένα για όλους τους ασφαλισμένους. Δύο σημαντικές εξελίξεις στη δημόσια ασφάλιση υγείας είναι, αφενός, η κατάργηση της θεώρησης των βιβλιαρίων και, αφετέρου, η δημιουργία ψηφιακού ατομικού λογαριασμού ασφάλισης, όπου κάθε πολίτης θα δύναται να παρακολουθεί την «ασφαλιστική» του πορεία.
Τι καλύπτει, όμως, η δημόσια ασφάλιση υγείας; Όσον αφορά την πρωτοβάθμια περίθαλψη, καλύπτονται ιατρικές επισκέψεις προγραμματισμένες ή έκτακτες, οι οποίες διενεργούνται σε συμβεβλημένο ιατρείο ή στα εξωτερικά ιατρεία δημόσιου νοσοκομείου. Αντιστοίχως, η δημόσια ασφάλιση υγείας φροντίζει και για τις διαγνωστικές εξετάσεις, όταν αυτές αφορούν την πρόληψη (π.χ. εμβολιασμοί, προγεννητικές προληπτικές, μαστογραφία, τεστ παπ, πρόληψη καρδιαγγειακών κ.ο.κ.). Φυσικά, πρέπει να υπάρχει παραπεμπτικό από ιατρό αντίστοιχης ιδιότητας και να διεξάγονται σε συμβεβλημένα ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα με 15% συμμετοχή ή στις δομές του Ε.Σ.Υ., χωρίς καμία συμμετοχή, ή σε εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείου (για έκτακτα περιστατικά).
Καλύπτονται, επίσης, από τη δημόσια ασφάλιση υγείας φάρμακα και αναλώσιμα, αλλά με συγκεκριμένες προϋποθέσεις. Η συνταγογράφηση εξαρτάται πάντοτε από τη δραστική ουσία, ενώ συνταγογραφείται το φθηνότερο γενόσημο με βάση την ημερήσια αγωγή. Κάθε ιατρός έχει συγκεκριμένα όρια συνταγογράφησης. Τα ποσοστά συμμετοχής του ασφαλισμένου κυμαίνονται από 0% ως 25%, με ανώτερη συμμετοχή τα 50 ευρώ ανά μοναδιαίο σκεύασμα.
Υπάρχουν και περιπτώσεις όπου η δημόσια ασφάλιση υγείας χρηματοδοτεί ψυχοθεραπείες, εργοθεραπείες, φυσιοθεραπείες και λογοθεραπείες. Είναι δυνατό αυτές να διενεργούνται σε εργαστήρια του ΕΟΠΥΥ, σε δημόσια νοσοκομεία, σε ιδιωτικές κλινικές ή σε συμβεβλημένα ιατρεία. Το ποσό που προσφέρει η δημόσια ασφάλιση υγείας είναι 15 ευρώ ανά συνεδρία και μέχρι 10 συνεδρίες 2 φορές το χρόνο. Υπάρχουν, βέβαια, και οι ειδικές περιπτώσεις, όπως το εγκεφαλικό, οι παθήσεις του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος και οι πολυκαταγματίες, όπου οι συνεδρίες που καλύπτονται είναι σαφώς περισσότερες.
Η οδοντιατρική πρόληψη και περίθαλψη παρέχεται από τη δημόσια ασφάλιση υγείας σε οδοντιάτρους στα Δημόσια Νοσοκομεία και στα Κέντρα Υγείας και τις λοιπές Μονάδες παροχής υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας του Π.Ε.Δ.Υ., σύμφωνα με τους εσωτερικούς κανονισμούς λειτουργίας τους.
Οφθαλμιατρικές εξετάσεις καλύπτονται και αυτές από τη δημόσια ασφάλιση υγείας,  σε κρατικά νοσοκομεία.
Σχετικά με τη δευτεροβάθμια περίθαλψη, η δημόσια ασφάλιση υγείας είναι δυνατόν να καλύψει επεμβάσεις που απαιτούν μόλις μία ημέρα νοσηλεία, είτε αυτές είναι προγραμματισμένες, είτε έκτακτες. Σε αυτές τις περιπτώσεις προσφέρεται το 70% από το ταμείο (εξαίρεση αποτελεί ο Ο.Γ.Α., που καλύπτει το 50%). Αν η επέμβαση αυτή πραγματοποιηθεί σε ιδιωτική κλινική δεν καλύπτεται από τη δημόσια ασφάλιση υγείας η αμοιβή του ιατρού, ενώ τα χρήματα που δίδονται για την πράξη πρέπει να συμφωνούν με τις τιμές Κ.Ε.Ν.. Αν, ωστόσο, πρέπει να χρησιμοποιηθεί μία νέα θεραπεία είναι απαραίτητη η έγκριση του ΚΕ.Σ.Υ. (Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας).
Από τη δημόσια ασφάλιση υγείας καλύπτονται φυσικά νοσηλείες απλές αλλά και νοσηλείες σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας ή σε Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας. Οι παροχές της δημόσιας ασφάλισης υγείας αφορούν, επιπλέον, τις αμοιβές των ιατρών και των χειρουργών, καθώς και τις αποκλειστικές νοσηλεύτριες. Για την αποκλειστική νοσηλεύτρια, εφόσον η παρουσία της επιβάλλεται κατά τη διάρκεια της νύχτας, καλύπτονται ως 8 νύχτες με το ποσό των 28 ευρώ τις καθημερινές και των 35 ευρώ τα σαββατοκύριακα και τις αργίες. Σε βαριές αναπηρίες καλύπτονται μέχρι και 12 νύχτες, με την προϋπόθεση ο ασθενής να βρίσκεται σε κρατικό νοσοκομείο.
Καλύπτονται χημειοθεραπείες και αιμοκαθάρσεις. Όχι όμως όλα τα σχήματα...
Όσον αφορά τις νοσηλείες στο εξωτερικό, η δημόσια ασφάλιση υγείας προχωρεί σε έγκρισή τους, μόνο αν η θεραπεία δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί στην Ελλάδα. Αντίστοιχα, η έγκριση για νοσηλεία εκτός Ευρώπης δίδεται μόνο αν η θεραπεία εντός αυτής δεν είναι δυνατή. Σε περίπτωση που είναι επιλογή του ασθενούς να μεταφερθεί και να νοσηλευτεί εκτός Ευρώπης, τότε καλύπτεται από το ταμείο του μόλις το 30% των εξόδων.
Ιδιωτική Ασφάλιση Υγείας
Η ιδιωτική ασφάλιση υγείας, από την άλλη, καλύπτοντας τα έξοδα νοσηλείας, καλύπτει όλες τις παροχές και τις υπηρεσίες που σχετίζονται με την αιτία εισαγωγής, δηλαδή κρεβάτι και τροφή, εργαστηριακές και παρακλινικές εξετάσεις, φάρμακα που παρέχονται μέσα στο νοσοκομείο, μεταγγίσεις, έξοδα χειρουργείου και νάρκωσης, καθώς και υλικά. Ο περιορισμός είναι ότι όλα τα παραπάνω πρέπει να σχετίζονται με την αιτία για την οποία έχει γίνει η νοσηλεία.
Τα έξοδα νοσηλείας στην ιδιωτική ασφάλιση υγείας αφορούν, επίσης, την αμοιβή νυκτερινής αποκλειστικής νοσοκόμου του ασφαλισμένου, μετά από έγκριση του θεράποντος ιατρού και με ανώτατο όριο τις 30 ημέρες κατά νοσηλεία. Η ιδιωτική ασφάλιση υγείας καλύπτει και τα έξοδα συνοδού του ασφαλισμένου, τα οποία χρεώνονται από το νοσοκομείο και μόνο όταν πρόκειται για νοσηλεία ανηλίκου και υπό την προϋπόθεση ότι δεν θα καταβληθεί αμοιβή νυχτερινής νοσοκόμου. Σχετικά με τις αμοιβές των ιατρών, αυτές εξαρτώνται από τη βαρύτητα των επεμβάσεων. Αν η νοσηλεία δεν ενέχει επέμβαση, τότε η αμοιβή του ιατρού καθορίζεται από τις ημέρες νοσηλείας.
Σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης του ασφαλισμένου, χωρίς να πραγματοποιηθεί μία τουλάχιστον διανυκτέρευση στο νοσοκομείο, η ιδιωτική ασφάλιση υγείας αναγνωρίζει και καλύπτει συνήθως :

• Τα ιατρικώς αναγκαία έξοδα, τα οποία πραγματοποιήθηκαν και χρεώθηκαν από το Νοσοκομείο , καθώς και την αμοιβή χειρουργού και αναισθησιολόγου.
• Τα έξοδα που πραγματοποιεί ο ασφαλισμένος για χημειοθεραπείες και ακτινοθεραπείες χωρίς διανυκτέρευση, ακόμη και αν δεν αποτελούν χειρουργική επέμβαση

Η ιδιωτική ασφάλιση υγείας, όμως, θέτει αυστηρά όρια και σε πολλές περιπτώσεις δεν καλύπτει την νοσηλεία ή οποιαδήποτε άλλα έξοδα προκύπτουν, τα οποία οφείλονται ή έχουν σχέση με τις παρακάτω περιπτώσεις και τυχόν επιπλοκές τους:

1. Απόπειρα αυτοκτονίας, αυτοτραυματισμό και τις επιπλοκές του, ανεξάρτητα από τη διανοητική κατάσταση του ασφαλισμένου. Παθήσεις της ψυχικής υγείας, διανοητικές αναπηρίες, συμπεριλαμβανομένων οποιωνδήποτε νευρώσεων ή ψυχοσωματικών εκδηλώσεών τους.
2. Αλκοολική ηπατοπάθεια και μέθη οδηγού όπως αυτή προσδιορίζεται από την ισχύουσα νομοθεσία. Εκούσια λήψη φαρμάκων χωρίς συνταγή ιατρού, χρήση ναρκωτικών και παραισθησιογόνων ουσιών.
3. Πολεμικά γεγονότα, επίδραση πυρηνικής ενέργειας, ιοντίζουσες ακτινοβολίες, βιολογικά «όπλα», ή χημική μόλυνση.
4. Επίσης, από την ιδιωτική ασφάλιση υγείας δεν καλύπτεται η συμμετοχή του ασφαλισμένου:

• Σε στρατιωτικά γυμνάσια των Ενόπλων Δυνάμεων οποιασδήποτε χώρας ή οργανισμού.
• Σε παράνομες ή εγκληματικές δραστηριότητες, καθώς και συμμετοχή σε ταραχές , επανάσταση, στρατιωτική στάση και σε κάθε μορφής τρομοκρατική ενέργεια.
• Σε αγώνες (επαγγελματικούς ή ερασιτεχνικούς) ή συναγωνισμούς ή στοιχήματα ταχύτητας με οποιοδήποτε μηχανοκίνητο μέσο, σε προπονήσεις ή αγώνες πυγμαχίας ή πάλης ή πολεμικών τεχνών, καθώς επίσης και σε ειδικές δραστηριότητες, όπως ενδεικτικά καταδύσεις, αναρριχήσεις, αλεξιπτωτισμό, αιωροπτερισμό, ανεμοπτερισμό, πτήση με αερόστατο, εκτός αν ο ασφαλιστής είναι ήδη ενήμερος για τις δραστηριότητες αυτές.

5. Προγενέστερη σωματική βλάβη ή ασθένεια ή οποιαδήποτε βλάβη του οργανισμού και οι τυχόν επιπλοκές τους, οι οποίες αν και ήταν γνωστές, δεν δηλώθηκαν στην αίτηση ασφάλισης υγείας.
6. Νοσηλεία για αλλαγή φύλου
7. Γενικές ιατρικές εξετάσεις και κάθε μορφής προληπτική θεραπεία συμπεριλαμβανομένων εμβολιασμών, ανοσοποίησης και αλλεργικών τεστ. Όλων των ειδών οι εναλλακτικές, πειραματικές, μη εγκεκριμένες από επίσημο φορέα ή αναπόδεικτες ως προς την αποτελεσμάτικότητά τους θεραπείες και φαρμακευτικές αγωγές που δεν είναι ιατρικά αποδεκτές.
8. Κύηση και τοκετό. Εξαιρούνται, καλύπτονται, δηλαδή, από την ιδιωτική ασφάλιση υγείας, η εξωμήτριος κύηση και οι επιπλοκές κύησης και η ιατρικά επιβεβλημένη διακοπή κύησης.
9. Κυστική ίνωση, πολυκυστική νόσο, οικογενή πολυδίαση και οικογενή πολυποδιασικά σύνδρομα. Έλεγχος και θεραπείες γονιδίων, ενζύμων, αμίνοξέων, καθώς και κυτταροθεραπείες.
10. Έξοδα και δαπάνες για την αφαίρεση και μεταφορά οργάνων για μεταμόσχευση, τα έξοδα δότη που αφορούν την αφαίρεση οργάνων, τμήματα οργάνων ή και ιστών καθώς και της προετοιμασίας επεξεργασίας, αποθήκευσης και μεταφοράς αυτών.

Γίνεται να χρησιμοποιήσω ταυτόχρονα και τη δημόσια και την ιδιωτική ασφάλιση υγείας και να επιτύχω καλύτερα αποτελέσματα;
Σε μεγάλο μέρος του πληθυσμού κυριαρχεί η λανθασμένη άποψη ότι χρησιμοποιώντας την ιδιωτική ασφάλιση υγείας αυτόματα ακυρώνεται η δημόσια ασφάλιση και, επομένως, οι εισφορές χρόνων χαραμίζονται, χωρίς κανένα όφελος για τον ασφαλισμένο. Ωστόσο, η άποψη αυτή όχι απλώς δεν είναι ορθή, αντίθετα υπάρχουν πολλά προγράμματα ιδιωτικής ασφάλισης υγείας, τα οποία λειτουργούν σε συνδυασμό με την υποχρεωτική από το κράτος ασφάλιση υγείας.
Συναντάμε, λοιπόν, προγράμματα στην αγορά της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας τα οποία επιτρέπουν και τη χρήση του Δημόσιου Φορέα Ασφάλισης, με σκοπό τη μείωση του ασφαλίστρου. Ένας ασφαλισμένος με τέτοιο πρόγραμμα ασφάλισης υγείας, σε περίπτωση νοσηλείας του σε ιδιωτικό νοσοκομείο αποζημιώνεται αφενός από την εταιρία ιδιωτικής ασφάλισης και αφετέρου από τον εκάστοτε Δημόσιο Φορέα. Στην αγορά, μάλιστα, κυκλοφορούν πολλά προγράμματα, όπου η απαλλαγή που τυχόν έχει επιλέξει ο πολίτης μειώνεται κατά το ποσό που κάλυψε ο φορέας δημόσιας ασφάλισης υγείας, ενώ ως επιβράβευση επιστρέφεται στον ασφαλισμένο από τον ιδιώτη ασφαλιστή με τη μορφή εφάπαξ ποσού το 20% του ποσού που κατέβαλε ο Φορέας, αφού πρώτα αφαιρεθεί από το τυχόν ποσό απαλλαγής.
Επιπρόσθετα, συναντάμε προγράμματα ιδιωτικής ασφάλισης υγείας με συγκεκριμένο ποσοστό συμμετοχής στα έξοδα νοσηλείας από τον ασφαλισμένο. Στα προγράμματα αυτά, αν ο Φορέας δημόσιας ασφάλισης υγείας αποδώσει έστω και 1ευρώ για τη νοσηλεία, τότε το ποσοστό συμμετοχής απορροφάται πλήρως από τον ιδιώτη ασφαλιστή και ο ασφαλισμένος δεν πληρώνει τίποτα για τη νοσηλεία του. Και σε αυτά τα προγράμματα ασφάλισης υγείας τα ασφάλιστρα είναι μειωμένα σε σύγκριση με αυτά που καλύπτουν 100% τα έξοδα νοσηλείας.
Τέλος, ιδιαίτερη μνεία πρέπει να γίνει σε προγράμματα ιδιωτικής ασφάλισης υγείας, τα οποία καλύπτουν με ιδιαίτερα χαμηλό κόστος πολίτες ανασφάλιστους (πράγμα συνηθισμένο στην Ελλάδα της κρίσης, δυστυχώς!),ώστε να έχουν την απαραίτητη κάλυψη. Αυτού του είδους τα ασφαλιστήρια συμβόλαια προσφέρουν στους ασφαλισμένους τους δωρεάν πρόσβαση στα κρατικά νοσοκομεία, καθώς και κάποιες δωρεάν παροχές σε ιδιωτικές κλινικές.
Δαπανούν τα ελληνικά νοικοκυριά για ιδιωτική ασφάλιση υγείας;
Τα τελευταία χρόνια, και συγκεκριμένα από το 2009 και έπειτα, βλέπουμε μία αύξηση των δαπανών για προγράμματα ιδιωτικής ασφάλισης υγείας. Η τάση αυτή αντανακλά, μάλλον, την ανάγκη των πολιτών να εξασφαλίσουν το αγαθό της υγείας, καθώς η πρόσβαση στη δημόσια ασφάλιση υγείας και σε ποιοτικές υπηρεσίες υγείας φαντάζει όλο και πιο δύσκολη. Οι πολίτες, λοιπόν, έχουν το κίνητρο να προχωρήσουν σε ιδιωτικά ασφαλιστικά συμβόλαια.
Ωστόσο, και υπό αυτές τις συνθήκες, το ποσοστό των δαπανών που προσφέρονται για την ιδιωτική ασφάλιση υγείας παραμένει περιορισμένο σε σύγκριση με τα ευρωπαϊκά δεδομένα. Οι αιτίες για αυτό μπορεί να είναι πολλές. Σίγουρα, οι εταιρίες και οι οργανισμοί ιδιωτικής ασφάλισης υγείας οφείλουν να πραγματοποιήσουν μεγαλύτερα ανοίγματα προς το ευρύ κοινό και να αποκαταστήσουν οποιαδήποτε ψευδή και αρνητική εικόνα έχει δημιουργηθεί κατά το παρελθόν.

Πηγή:  www.asfalistiko.gr